Кюретаж пародонтальных карманов

Как выглядит правильная последовательность лечения

Мы всегда объясняем это пациентам через простую пирамиду.

Основание — профессиональная гигиена и контроль биоплёнки. Без этого фундамента всё остальное не работает.

Следующий уровень — Full Mouth Disinfection. Пародонтолог нехирургически, не делая разрезов, заходит в карманы и очищает поверхность корня. Это уже даёт выраженный результат: снижается воспаление, уменьшается кровоточивость, ситуация стабилизируется.

И только маленькая верхушка пирамиды — хирургия. Которая может понадобиться, а может и не понадобиться. Это мы узнаём только после прохождения первых двух этапов.

Когда кюретаж действительно нужен

Кюретаж требуется не по списку показаний, а по логике лечения.

После GBT и FMD в большинстве зон мы видим хороший результат — и хирургия там не нужна. Но часто остаются отдельные участки, где сохраняются глубокие пародонтальные карманы, кровоточивость, признаки остаточного воспаления. Это означает, что в глубине этих карманов сохраняется источник инфекции, который невозможно убрать без хирургического доступа.

В глубоких карманах после FMD может оставаться биоплёнка, микробный налёт, иногда даже зубные отложения, которые невозможно снять вслепую из-под десны. Пародонтит — это инфекционное заболевание. Пока в кармане остаётся биоплёнка, воспаление будет поддерживаться. И тогда мы принимаем решение о хирургическом этапе.

В чём разница между FMD и открытым кюретажем

Часто спрашивают: оба же направлены на удаление биоплёнки — так в чём разница?

Разница принципиальная. При FMD врач работает без разреза, вслепую, и его возможности ограничены глубиной, на которую можно зайти без визуального контроля. При открытом кюретаже — который правильнее называть лоскутной операцией — создаётся доступ. Врач работает зряче, под увеличением, и может точно определить, где именно на поверхности корня осталась инфекция. И аккуратно, не повреждая здоровые ткани, её удалить.

Это и есть главное отличие — не агрессивность вмешательства, а контроль.

Как кюретаж выглядит сегодня — и почему это не то, чем было раньше

Раньше лоскутные операции были достаточно агрессивными. Основная задача была — убрать пародонтальный карман. Ценой тканей. Пациенты после таких операций получали длинные зубы, большие чёрные треугольники между ними. Это называлось резективной пародонтологией.

Сегодня подход кардинально изменился.

Мы работаем малоинвазивно, под увеличением, с сохранением тканей. Делается аккуратный сосочкосохраняющий доступ — именно те ткани между зубами, которые раньше безвозвратно терялись, сегодня мы стараемся сохранить. Наша задача — убрать источник инфекции и создать условия для стабильности, а не «выскаблить всё».

Более того: даже грануляционная ткань, которая образовалась в кармане в ответ на воспаление, сегодня не удаляется агрессивно. Если мы убрали микробный агент, эта ткань превращается в соединительную и начинает удерживать десну от рецессии. Вот почему современная пародонтология стала значительно менее агрессивной.

Рандомизированное двухцентровое клиническое исследование подтвердило, что малоинвазивный сосочкосохраняющий доступ обеспечивает эффективное заживление костных дефектов с минимальной рецессией десны и ранним формированием соединительной ткани — что принципиально отличает современный подход от классических лоскутных операций с агрессивным иссечением тканей.

Когда мы принципиально не идём в хирургию

Это один из важнейших моментов.

Мы не начинаем хирургическое лечение, если не добились снижения воспаления на первых двух этапах. Если сохраняется воспаление, если пациент не контролирует гигиену, если нет стабилизации — хирургии не будет.

Это не врачебное упрямство. Это медицинская грамотность. Делать операцию на фоне воспаления — значит ухудшать результат. Заживление будет хуже, риск осложнений выше, а ситуация после операции в большинстве случаев становится хуже, чем до неё.

Почему возникает рецидив

Основная причина рецидива после кюретажа — отсутствие гигиены. Если пациент не поддерживает её на должном уровне, все результаты лечения будут временными. Пародонтит вернётся.

Также на результат влияет прикус. Если какие-то зубы перегружены — их нужно стабилизировать параллельно с хирургическим лечением: временное шинирование, вывод из прикуса, иногда ортодонтическое лечение. Если этот травмирующий фактор не устранить, рецидив практически неизбежен.

Курение значительно ухудшает прогноз пародонтологического лечения — и это не предупреждение для галочки, это клинически доказанный факт. Курение нарушает микроциркуляцию в тканях пародонта, подавляет иммунный ответ и маскирует воспаление: у курильщиков кровоточивость при зондировании меньше, но разрушение кости идёт быстрее. Пациент думает, что всё хорошо — а процесс прогрессирует. Если пациент продолжает курить после лечения, ожидать стабильного результата не приходится.

Сахарный диабет — отдельная история. Связь между пародонтитом и диабетом двусторонняя: диабет ухудшает течение пародонтита, а нелеченый пародонтит ухудшает гликемический контроль. Поэтому пациент с диабетом обязательно должен иметь компенсированный уровень сахара до начала хирургического лечения. Некомпенсированный диабет — это не просто фактор риска, это противопоказание к операции. Мы работаем в связке с эндокринологом там, где это необходимо.

Из опыта: когда врачи пренебрегают первым или вторым этапом и сразу идут в хирургию — в большинстве случаев мы видим ухудшение состояния и рецидив заболевания. Это не теория, это клиническая реальность.

Можно ли обойтись без кюретажа?

Во многих случаях — да. Если пародонтит не в запущенной стадии, и пациент активно вовлечён в лечение, первые два этапа дают достаточный результат. Хирургия не понадобится.

Если же где-то сохраняются участки воспаления — хирургия делается точечно, локально, там, где остались максимально глубокие карманы. Не на весь рот, а в одном-двух местах.

Именно поэтому мы говорим пациентам: не бойтесь кюретажа как слова. Бойтесь ситуации, когда первые два этапа пропущены и врач сразу предлагает операцию.

Научная база

1. Stein J.M. et al. Comparison of three full-mouth concepts for the non-surgical treatment of stage III and IV periodontitis: A randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2022;49(1):5–18. PMID 34517434 Рандомизированное исследование показало, что полноротовые протоколы лечения, включая FMD с эритритол-полировкой, обеспечивают лучшее закрытие глубоких карманов по сравнению с поэтапным лечением по квадрантам, и при этом значительно экономят время.

2. Eberhard J. et al. Full-mouth treatment modalities (within 24 hours) for periodontitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6:CD004622. PMID 35763286 Обновлённый Кокрейновский систематический обзор подтвердил эффективность полноротовой дезинфекции как нехирургического этапа лечения пародонтита — с оценкой снижения глубины карманов, кровоточивости и уровня прикрепления.

3. Windisch P. et al. The role of surgical flap design (minimally invasive flap vs. extended flap with papilla preservation) on the healing of intrabony defects. Clin Oral Investig. 2022;26(2):1811–1821. PMID 34491446 Двухцентровое рандомизированное исследование продемонстрировало, что малоинвазивный сосочкосохраняющий хирургический доступ обеспечивает эффективное заживление костных дефектов при минимальной рецессии десны — подтверждая современную концепцию тканесохраняющей пародонтальной хирургии.