Прием гнатолога

На приём чаще всего приходят с одной из трёх ситуаций: щёлкает и хрустит челюсть при открывании рта, зубы стираются быстрее, чем должны в этом возрасте, или болит сам сустав и мышцы при жевании твёрдой пищи. За каждой стоит свой диагноз — дисфункция ВНЧС, бруксизм или артроз, — и протокол лечения для них разный. Первая задача на приёме — не снять симптом обезболивающим, а понять, какой именно процесс идёт в суставе.

Почему боль в челюсти иногда путают с другой проблемой

У части пациентов первая точка входа — не сустав, а остеопат или массажист: напряжение в жевательных мышцах отдаёт в виски, затылок и шею, и на первый взгляд похоже на проблему с шейным отделом позвоночника. Сеанс массажа снимает симптом на день-два, а потом всё возвращается, потому что причина — в неправильном смыкании зубов, которое постоянно перегружает эти же мышцы. Массаж и остеопатия работают со следствием, а не с причиной — я не против них как дополнения, но начинать нужно с зубов и прикуса.

Три состояния, с которыми я работаю чаще всего

Дисфункция ВНЧС. Щелчки и хруст при открывании рта — не всегда повод для тревоги: пока они слышны, сустав ещё поддаётся лечению. Хуже, когда громкий щелчок вдруг пропадает — это может значить, что диск перестал вправляться, а боль при этом иногда даже стихает, что обманчиво воспринимается как улучшение, хотя по факту сустав переходит в более тяжёлую стадию. Диагностика включает аускультацию, пальпацию, оценку динамики движения нижней челюсти, при необходимости — МРТ (мягкие ткани) и КТ (кость). Протокол: стабилизационная или репозиционирующая шина, срок ношения — 3–6 месяцев, контрольные снимки через 3 месяца.

Бруксизм. Ночное скрежетание или сжатие зубов, которое сам пациент чаще всего не замечает — обнаруживается по состоянию зубов на приёме: стёртые края не по возрасту, трещины в пломбах, утренняя боль в мышцах и головная боль напряжения. ЭМГ в клинике не провожу — миографа нет, диагноз строю на осмотре и, при сомнениях, на капе-бруксчекере: она надевается на ночь и объективно показывает, насколько сильно пациент сжимает челюсти, что особенно полезно, если сам пациент не согласен с диагнозом на слово врача. Ночная форма проявляется скрежетом во сне, дневная — сжатием челюстей при стрессе. При ночной форме нужна мягкая капа, при дневной — жёсткая стабилизационная шина. Срок ношения — 6–12 месяцев.

Артроз ВНЧС. Диагноз ставлю только по КТ и МРТ, не по жалобам одним — усталость челюсти сама по себе диагнозом не считается. Процесс необратимый, но управляемый: у части пациентов формируется замещающая фиброзная ткань, и организм компенсирует изменения в суставе сам. На КТ видна деформация головки сустава, на МРТ — изменения диска. Протокол включает миорелаксирующую шину, физиотерапию и, при необходимости, консультацию ревматолога. Контрольные КТ — каждые 3 месяца.

Сколько это стоит

Первичная консультация с осмотром и составлением плана — от 1 900 ₽. Полный протокол — аксиография, цифровое сканирование и изготовление сплинта с терапевтическим положением челюсти — около 80 000 ₽ за оба визита. Отдельно тарифицируются МРТ и КТ, если требуется визуализация, и работа смежных специалистов (ортодонт, невролог), если протокол выходит за рамки сплинт-терапии. Если по итогам первого визита нужна вторая шина — например, при артрозе, когда первая капа не полностью стабилизировала сустав за 2,5-3 месяца, — её изготовление тарифицируется отдельно, но по той же логике: без сюрпризов, сумма известна заранее. Точную сумму я называю после осмотра — она зависит от диагноза, а не от прайса «под всех одинаково».

НАУЧНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Li DTS, Leung YY. Temporomandibular disorders: current concepts and controversies in diagnosis and management. Diagnostics (Basel). 2021;11(3):459. PMID: 34853604

Cömert Kılıç S, et al. Temporomandibular joint osteoarthrosis: cone beam computed tomography findings, clinical features, and correlations. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(10):1268-1274. PMID: 24604992

Sharma S, et al. Etiological factors of temporomandibular joint disorders. Natl J Maxillofac Surg. 2011;2(2):116-119. PMID: 22639496

Türp JC, et al. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig. 2004;8(4):179-195. PMID: 15179561