Отбеливание зубов

На консультации по отбеливанию я слышу примерно одно и то же: «хочу белые зубы, как в рекламе», «сделайте мне В1», «почему после аптечных полосок ничего не изменилось». Большинство пациентов приходят с запросом, который либо нереалистичен, либо направлен не туда. Моя задача — ещё до начала любой процедуры объяснить, что реально, а что нет. Потому что отбеливание, сделанное не тому пациенту, не в то время и не тем методом, — это не просто выброшенные деньги. Это риск боли, ожогов и испорченного результата.

Разница принципиальная. Лечение устраняет патологию. Отбеливание работает с тем, что есть — осветляет здоровые, но потемневшие ткани зуба ради эстетики. Оно не восстанавливает функцию, не лечит кариес, не останавливает воспаление. Просто меняет цвет.

Понимание этой разницы определяет, останется ли пациент доволен результатом или почувствует себя обманутым.

Средний природный цвет зубов у большинства людей — А3 или А3,5 по шкале Вита. Реальный потолок отбеливания для такого пациента — переход на 5–8 тонов светлее, в зону А1 или В1. Звучит хорошо. Но здесь начинается главное заблуждение.

В1 из рекламной пасты или с фото звезды в инстаграме — это В1 керамической коронки или винира. Плотный, глухой, равномерный цвет, который не пропускает свет. Живой зуб так не работает. Натуральная эмаль полупрозрачна, дентин под ней имеет тёплый подтон — и никакое отбеливание это не изменит. Как смуглая кожа не становится белой от уходовой косметики, а лишь высветляется на несколько тонов до своего генетического предела.

Я говорю это каждому пациенту заранее, до того как он сел в кресло. Иначе даже отличный результат воспринимается как неудача.

Это, пожалуй, самое важное, что я объясняю на консультации. Не каждое изменение цвета зубов — это тот случай, где отбеливание даст результат.

• Флюороз и гипоплазия
  При флюорозе эмаль гипоминерализована и имеет пористую структуру. При лёгкой форме — белые матовые пятна — отбеливающий гель проникает в поры быстрее и глубже, чем в здоровую эмаль. Когда основная эмаль осветляется, пятна становятся ещё контрастнее. Получается обратный эффект.
  При тяжёлой форме с коричневым пигментом отбеливание немного осветлит цвет, но уйдёт в грязновато-жёлтый или серый оттенок — и это будет болезненно из-за пористой структуры. Здесь правильное решение — микроабразия плюс инфильтрация смолой (Icon) при поверхностной пятнистости или виниры при выраженных поражениях. Я направляю таких пациентов к терапевту или ортопеду, потому что их инструменты в этой ситуации эффективнее.
• Тетрациклиновые зубы
  Пигмент заложен внутри дентина на этапе формирования зуба — часто в виде горизонтальных серых или коричневых полос. Обычный курс отбеливания сделает фон между полосами светлее, но сами полосы станут контрастнее. Иногда назначают сверхдлительное домашнее отбеливание на 3–6 месяцев — перекись за это время добирается до глубоких слоёв. Но результат будет хуже, чем от виниров: цвет станет однороднее, но без свечения, грязновато-серый. Пациентам с тетрациклиновыми зубами я сразу объясняю эту физику, чтобы не тратить время и деньги на метод, который даст компромиссный результат.
• Рецессия и обнажённый корень
  Корень покрыт цементом, а не эмалью. Цемент не содержит гидроксиапатита в той форме, которая поддаётся отбеливанию. Хуже того — он очень пористый, и отбеливающий гель вызовет ожог и гиперчувствительность. Здесь нужно закрыть рецессию, а не отбеливать.

Налёт от кофе, чая и курения

Это частый случай путаницы. Пациент видит потемневшие зубы и думает — нужно отбеливание. На самом деле во многих таких случаях нужна профессиональная гигиена.

Красящие вещества оседают на пелликуле — тонкой органической плёнке, которая покрывает эмаль. Отбеливающий гель рассчитан на проникновение внутрь, но на поверхности ему мешает плотный слой этого налёта. Нанести гель на неочищенный зуб — значит получить неравномерную реакцию и пятнистый результат. Поэтому первый шаг всегда один: Air Flow с эритритолом, который сбивает пигментированную пелликулу и возвращает зубам их природный цвет. Если после чистки зуб оказался от природы светлым — вопрос закрыт. Если под налётом обнаружился возрастной жёлтый дентин — вот теперь подключаем отбеливание.

1. Аптечные средства за 300 рублей

Концентрация перекиси водорода в полосках — до 6%, в пастах — следовые количества или агрессивные абразивы выше 150 RDA. Стойкого химического осветления добиться невозможно: или концентрация слишком мала, или эффект создаётся за счёт обезвоживания эмали — зубы выглядят белее на пару часов, пока не восстановится водный баланс. Иногда налёт механически снимается, и цвет становится ярче на полтона. Но это не изменение природного оттенка.
Главная опасность: полоски универсальной формы контактируют с десной и слизистой — химический ожог реален. Высокоабразивные пасты при ежедневном использовании стирают эмаль. При клиновидных дефектах и рецессиях это прямой путь к гиперчувствительности.

2. Домашнее отбеливание с профессиональными капами

Это метод выбора для глубокого и безопасного отбеливания. Индивидуальные капы, изготовленные по слепку, плюс вязкий гель на основе карбамида пероксида — обычно 10–20%, что соответствует 3,5–7% перекиси водорода. Гель содержит десенситайзеры — нитрат калия, фторид натрия — для снижения чувствительности.
Медленное, контролируемое, глубокое окисление дентинных хромогенов. Именно оно даёт стойкое осветление до 5–8 тонов за курс 10–14 дней. Пик результата — через 10–14 недель. За две недели реально перейти с А3 на А1. Дальше — поддерживающие сессии раз в 6–12 месяцев, по 1–2 дня.
Индивидуальная капа — ключевой момент безопасности. Она повторяет анатомию зубного ряда по шейке, имеет резервуары для геля, минимизирует контакт с десной и слюной. Гель не растекается и не глотается.

3. Кабинетное отбеливание

Высококонцентрированный гель — 25–40% перекиси водорода, активируемый светом или лазером. За один сеанс 1–1,5 часа — осветление на 2–6 тонов. Психологически мощный результат прямо в день процедуры.
Но есть нюанс: цвет частично откатывается в течение 2–3 дней из-за эффекта обезвоживания и регидратации. Для стабильного финального результата кабинетное отбеливание почти всегда нужно комбинировать с домашним — кабинет даёт яркий старт, домашнее дожимает финиш и обеспечивает стойкость.

Временная чувствительность после отбеливания — норма. Активные формы кислорода из геля проникают к дентину, раздражают нервные окончания, дентинные канальцы временно приоткрываются. Это проходит в течение 24–72 часов.

Признаки того, что что-то пошло не так:

• Острая боль дольше 3–5 дней или нарастающая.
• Пульсирующая самопроизвольная боль, особенно ночью — это признаки пульпита или химического ожога, чаще всего из-за скрытого кариеса. 
• Долгая ноющая боль от горячего — очень плохой симптом, говорит о гибели пульпы. 
• Боль строго в одном зубе при накусывании — возможен периодонтит из-за затекания геля. Белые отслаивающиеся пятна на десне — ожог, некроз.

Сразу после — препараты с фтором 15–20 минут, десенсибилизирующая паста на чувствительные участки.

В первые два дня исключить холодное, горячее, кислое. При сильном дискомфорте и отсутствии противопоказаний — ибупрофен снимает воспалительную реакцию пульпы.

Ни керамика, ни композит не реагируют на перекись водорода. Отбеливающий гель работает только с живой тканью зуба. Реставрационные материалы инертны.

Что происходит: живые зубы осветляются, реставрации остаются прежнего цвета. Цветовая диссоциация — особенно заметная, если зубов с реставрациями много или они стоят в зоне улыбки. При частичных пломбах зуб становится неравномерным: одна часть белая, другая желтовато-серая. Агрессивные гели с низким pH могут протравить границу реставрация-зуб и создать микроподтекание.

Поэтому на консультации я всегда спрашиваю про реставрации на передних зубах. Если пломбы или коронки есть — обсуждаем заранее: скорее всего после отбеливания их придётся менять под новый тон.

Современные системы отбеливания на основе пероксида карбамида и водорода безопасны при контроле со стороны врача. Полный курс — не чаще раза в год. Поддерживающая терапия — 1–2 дня раз в 4–6 месяцев. Высококонцентрированное офисное отбеливание — не рутина, решение о повторении принимается врачом.

Миф о том, что отбеливание разрушает зубы, имеет реальную основу — но не в том, что люди думают. Он родился из путаницы между химическим отбеливанием и механическим стачиванием абразивными пастами с RDA выше 250. Именно такие средства при частом использовании царапают и истончают эмаль. Лимонный сок и уксус из народных рецептов — прямая декальцинация эмали. Отбеливание зубов с нелеченным кариесом и трещинами — химический ожог пульпы. Всё это не про профессиональное отбеливание под контролем гигиениста.

Перед тем как согласиться на отбеливание в любой клинике, задайте эти вопросы:

«Проводите ли осмотр и диагностику перед процедурой?» Правильный ответ: обязательно, смотрим все зубы, проверяем дёсны, при подозрении на скрытый кариес делаем снимок. Тревожный: «вижу и так, садитесь в кресло».

«Нужно ли мне сначала вылечить кариес и сделать чистку?» Правильный: да, строго обязательно, разрыв 2–3 недели. Тревожный: «гель всё продезинфицирует» или «у нас состав лечит кариес и отбеливает одновременно».

«У меня пломбы на передних зубах — они отбелятся?» Правильный: нет, цвет реставраций не изменится, после отбеливания обсудим замену пломб под новый тон. Тревожный: «наш гель убирает пигменты из керамики».

«Какой метод вы рекомендуете и почему?» Правильный: конкретный ответ с обоснованием под вашу ситуацию — концентрация геля, метод, срок. Тревожный: «уникальная технология, максимальная концентрация, сразу до супербелого».

«Будет ли больно и как вы защищаете десну?» Правильный: временная терпимая чувствительность возможна, десну защищаем кофердамом, наносим реминерализующий гель после, результат держится 1–3 года при поддержке. Тревожный: «результат навсегда, ешьте что хотите».

Домашнее отбеливание поможет продлить эффект отбеливания, которого удалось добиться в кабинете врача. Врач подберет гель для отбеливания и расскажет, как именно и как часто нужно будет его использовать.

Для домашнего отбеливания мы рекомендуем приобрести индивидуальную капу. Она пригодится и для реминерализирующей терапии.

Мы сами изготавливаем капы в нашей собственной лаборатории из гипоаллергенного материала по слепкам с зубов наших пациентов, поэтому можем гарантировать идеальное прилегание.