Современное комплексное лечение пародонтита

За последние десять лет подход к лечению пародонтита изменился принципиально. В своей практике я давно ушла от идеи «просто почистить камень». Сегодня это всегда индивидуально выстроенная стратегия, где моя задача — остановить инфекционный процесс, сохранить зубы и не допустить рецидива.

В клинике Perfectsmile в Санкт-Петербурге я веду пациентов с пародонтитом любой стадии — от первых признаков кровоточивости до тяжёлых форм с подвижностью зубов.

Пародонтит я рассматриваю как хроническое заболевание — по аналогии с диабетом или гипертонией. Его нельзя «вылечить раз и навсегда», но можно перевести в стабильную ремиссию и удерживать её годами.

При этом моя роль — не соло-лечение, а координация всей команды клиники. Пародонтолог здесь выступает как руководитель процесса: я ставлю задачи терапевту убрать нависающие края пломб, ортопеду — заменить некачественные коронки, ортодонту — стабилизировать прикус. Без устранения этих факторов даже идеальная пародонтологическая чистка не даст стабильного результата.

Что важно понять до начала лечения

Пародонтит разрушает костную ткань вокруг зубов необратимо. Кость не восстанавливается сама. Каждый рецидив уносит дополнительные миллиметры опоры, приближая потерю зуба. Поэтому я изначально настраиваю пациента: лечение — это не разовая процедура, а система. Если её не соблюдать, результат не удержится.

Типы хирургических вмешательств:

Регенеративные — направленная тканевая регенерация с применением мембран и костных материалов. Золотой стандарт при глубоких внутрикостных дефектах. Цель — восстановить утраченную опору зуба, а не просто убрать карман.

Резективные — лоскутные операции с иссечением изменённой ткани и уменьшением глубины кармана ценой тканей. Применяются там, где регенерация невозможна или нецелесообразна.

Пластические — коррекция рецессии десны, увеличение объёма кератинизированной ткани.

Поддерживающая терапия: почему это не просто «чистка раз в полгода»

Я всегда объясняю: проведенное лечение - это не финал, а продолжение лечения на всю жизнь.

Для удержания пародонтита в ремиссии необходима поддерживающая терапия (SPT- Supportive Periodontal Therapy). Систематический обзор и мета-анализ показали: у пациентов с тяжёлым пародонтитом часть теряет зубы даже при регулярной поддерживающей терапии — и этот риск нарастает со временем. Регулярное наблюдение значимо снижает потерю зубов по сравнению с отсутствием SPT.

Без поддерживающей терапии через 6–12 месяцев после лечения глубина карманов и кровоточивость возвращаются к исходным показателям у большинства пациентов.

Что входит в каждый визит SPT:

Обновление анамнеза, зондирование с фиксацией данных в пародонтальной карте, оценка гигиенических индексов, профессиональная гигиена по протоколу GBT, ремотивация и коррекция домашней техники. При выявлении новых карманов ≥ 6 мм с кровоточивостью — возврат к активному лечению.

Интервалы по уровню риска:

• низкий риск (стадия I, хорошая гигиена, не курит, нет диабета) — раз в 6 месяцев
• средний риск (стадия II, контролируемый диабет, бывший курильщик) — раз в 4–6 месяцев
• высокий риск (стадия III–IV, курение, HbA1c > 7%, плохая гигиена, остаточные карманы ≥ 5 мм) — раз в 3 месяца

Как я понимаю, что достигнута ремиссия

Мы говорим о стабильной ремиссии при выполнении пяти критериев одновременно:

1. Кровоточивость при зондировании (BOP) менее 10% зондируемых точек — идеально 0–1 точка на зуб
2. Глубина карманов преимущественно ≤ 4 мм; единичные карманы 5 мм допустимы, но без кровоточивости
3. Нет прогрессирования потери кости на рентгене при сравнении с исходными снимками
4. Нет признаков активного воспаления — отёка, гиперемии, экссудации
5. Стабильный или улучшенный уровень клинического прикрепления — нет новых потерь ≥ 2 мм

Факторы риска, которые меняют тактику лечения

• Курение — ухудшает микроциркуляцию, маскирует кровоточивость и снижает ответ на лечение. У курящих риск потери имплантатов выше в 2–3 раза. При курении — более агрессивная нехирургическая терапия, сокращение интервалов SPT до 3–4 месяцев, обязательное обсуждение отказа от курения.
• Бруксизм — создаёт перегрузку зубов с ослабленным пародонтом, ускоряет резорбцию кости и снижает эффект регенеративных операций. Обязательно изготовление окклюзионной каппы до и после лечения. Без контроля бруксизма прогноз ухудшается вне зависимости от качества пародонтологического лечения.
• Сахарный диабет — двусторонняя связь: диабет ухудшает течение пародонтита, нелечёный пародонтит ухудшает гликемический контроль. Почему диабет и пародонтит взаимно влияют друг на друга — вопрос, который важно рассматривать с учётом механизмов хронического воспаления и влияния заболеваний друг на друга. HbA1c > 7% до начала активного лечения — повод сначала обратиться к эндокринологу. Мы работаем в связке с профильными специалистами там, где это необходимо. Интервалы SPT — каждые 3 месяца.
• Остеопороз, иммунодефициты, ревматоидный артрит — каждое из этих состояний меняет тактику, объём антибиотикопрофилактики и интервалы поддерживающей терапии. Согласование с лечащим врачом обязательно.

Научная база

1. Sanz M. et al. *Treatment of stage I–III periodontitis — The EFP S3 level clinical practice guideline.* J Clin Periodontol. 2020;47(Suppl 22):4–60.

PMID 32383274

Клинические рекомендации EFP S3 уровня определяют пошаговый подход к лечению пародонтита стадий I–III, основанный на 15 систематических обзорах с оценкой качества доказательной базы по критериям GRADE.

2. Herrera D. et al. *Treatment of stage IV periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline.* J Clin Periodontol. 2022;49(Suppl 24):4–71.

PMID 35688447

Руководство по лечению пародонтита IV стадии охватывает полный спектр интердисциплинарных вмешательств — от ортодонтии и шинирования до имплантации и протезирования — и устанавливает строгую последовательность их применения после активной пародонтологической терапии.

3. Hammami C., Nasri W. *Antibiotics in the Treatment of Periodontitis: A Systematic Review of the Literature.* Int J Dent. 2021;2021:6846074.

PMID 34790237

Систематический обзор подтвердил положительный эффект антибиотиков как дополнения к нехирургическому лечению пародонтита — особенно при глубоких карманах более 6 мм. При этом назначение антибиотиков без механической обработки биоплёнки неэффективно.

4. Leow N.M. et al. *Recurrence and progression of periodontitis and methods of management in long-term care: A systematic review and meta-analysis.* J Clin Periodontol. 2022;49(Suppl 24):291–313.

PMID 34761412

Мета-анализ долгосрочных данных показал, что без регулярной поддерживающей терапии пациенты с тяжёлым пародонтитом неизбежно теряют зубы — и этот риск нарастает со временем. Регулярное наблюдение в рамках SPT значимо снижает потерю зубов.