Резекция верхушки корня

Недавний случай — пациент с металлокерамической коронкой, под которой в корне уже шёл воспалительный процесс, киста. В большинстве мест такой зуб предлагают просто удалить: коронка стоит, снимать её и разбирать зуб для перелечивания каналов — почти наверняка потерять то немногое, что от зуба осталось. Но это не значит, что зуб обречён. Я предложил резекцию верхушки корня — операцию, которая сохраняет зуб: убирает только верхушку и часть корня, где чаще всего сосредоточено воспаление, а не весь зуб целиком. На этой странице объясняю, как я выбираю между перелечиванием, резекцией и удалением, как проходит сама операция и почему для меня в ней нет более важного этапа, чем ретроградная пломбировка.

Первый путь — перелечивание каналов. Я иду этим путём, если есть хороший доступ к каналу сверху, через коронковую часть зуба (это называется ортоградным доступом), и внутри канала нет сложных изгибов. В таком случае можно спокойно пройти каналы, убрать старый пломбировочный материал и запломбировать заново — отдельная операция не нужна.

Резекция нужна в трёх ситуациях. Первая — каналы запломбированы хорошо, но на снимке виден очаг хронической инфекции, который не поддаётся динамике: перелечивать там уже нечего, проблема не в канале, а в тканях за его пределами. Вторая — зуб покрыт коронкой или внутри стоит штифт, и если всё это разобрать ради доступа к каналу сверху, от зуба почти ничего не останется. Тогда резекция — способ решить проблему в обход разрушения коронковой части. Третья — в канале сломан инструмент в области верхушки, и извлечь его эндодонтически, через канал, невозможно.

Удаление и имплантация — когда я вижу сильное разрушение зуба, когда от него практически ничего не остаётся, и когда ни перелечивание, ни резекция уже не дают результата. Отдельное прямое показание к удалению — продольный перелом корня: здесь ни резекция, ни перелечивание зуб не спасут.

Когда я отказываю в резекции, даже если пациент настаивает

Три ситуации, где я не соглашаюсь на операцию, даже если пациент просит попробовать. Продольный перелом корня — резекция в этом случае не устраняет причину, трещина продолжит пропускать инфекцию. Когда понятно, что после операции зуб нельзя будет полноценно восстановить ортопедически — сохранять корень, на который потом нечего поставить, не имеет смысла. И когда от зуба фактически ничего не осталось — здесь резекция уже не операция по сохранению зуба, а отсрочка неизбежного удаления.

Отдельно про перелом: диагностировать его иногда сложнее, чем кажется по снимку, — на КЛКТ трещина не всегда видна однозначно, и точность диагностики зависит от того, есть ли в канале старый пломбировочный материал или штифт (PradeepKumar и соавторы, PMID: 33984375). Поэтому окончательное решение я принимаю по совокупности снимка, клинической картины и того, что вижу при осмотре, а не по одному изображению.

Простыми словами: обычная пломба в канале закрывает его сверху, со стороны коронки, но у самой верхушки, там, где канал встречается с костью, такое пломбирование почти никогда не бывает полностью герметичным. Ретроградная пломба закрывает канал с обратной стороны — со стороны кости, на глубину 2–3 мм — и именно она даёт герметичность там, где обычная пломба её не даёт.

Если верхушку удалили, а ретроградную пломбу не поставили, открытые дентинные канальцы и перешеек остаются источником инфекции: бактерии в них никуда не деваются и продолжают выделять продукты жизнедеятельности. Ко мне приходили пациенты именно с такой историей: на контрольном снимке очаг деструкции либо оставался без изменений, либо увеличивался. В таких случаях приходится вмешиваться повторно и уже на этом этапе делать то, что должно было быть сделано сразу, — ретроградное пломбирование.

Ложе под пломбу я готовлю ультразвуком на 2–3 мм по оси канала, включая перешеек, если он есть. Материал — МТА либо биокерамика (кальций-силикатные цементы): они биосовместимы, твердеют во влажной среде и дают хорошую герметичность — качество герметизации у современных материалов для ретроградного пломбирования подтверждено систематическими обзорами последних лет.

Почему ретроградную пломбировку иногда пропускают: чаще всего дело в оснащении клиники — без микроскопа выполнить её качественно почти невозможно, — и в том, что это технически сложная манипуляция, которая требует отдельной подготовки, а не входит в стандартные навыки любого хирурга. Строго говоря, «резекция верхушки корня» — устаревшее название: правильнее говорить о периапикальной микрохирургии, где резекция и ретроградное пломбирование — это не два отдельных варианта на выбор, а один протокол.

Разница между старым и новым протоколом видна по цифрам, а не только на словах. Метаанализ, обобщивший 12 исследований традиционной резекции верхушки корня — той хирургии, что была стандартом до массового перехода на микроскоп, — даёт 59% успеха. Эндодонтическая микрохирургия по современному протоколу в том же метаанализе — 94%. Отдельный интерес в том, что этот скачок — не только заслуга микроскопа. Когда те же авторы сравнили современную технику и материалы саму по себе, отдельно от увеличения, — с лупами или вовсе без оптики современный протокол уже даёт 88%, а тот же протокол под микроскопом или эндоскопом — 94%. То есть главный вклад в рост успеха — само обновление протокола: ультразвуковая подготовка культи, современные материалы для ретроградного пломбирования, техника лоскута. Микроскоп поверх уже современного протокола добавляет не революцию, а ещё несколько процентов — и именно поэтому я не берусь ни за одну апикальную операцию без него: в моей практике мелочи на этом уровне и решают исход.

Каким увеличением я работаю на каждом этапе

Малое увеличение — 4–8-кратное — использую в начале операции, например при разрезе. Среднее — на этапе спиливания верхушки корня. А когда готовлю саму верхушечную часть корня под ультразвуком — перехожу на увеличение 20–30 крат: именно на этом этапе точность важнее всего.

Первый контроль провожу через 6–12 месяцев, окончательную оценку — через год и позже. На КТ смотрю, восстановилась ли костная ткань и периодонтальная щель вокруг корня. Клинически это тоже видно: если раньше у зуба были обострения со свищами, они должны прекратиться, а картина — оставаться стабильной без ухудшений.

Для современной периапикальной микрохирургии литература даёт около 90–94% успеха — против 59% у традиционной резекции без микроскопа и современных материалов. Моя практика сопоставима с показателями современной микрохирургии. Хорошее увеличение, современный протокол и слаженная команда — то, что позволяет держаться в границах, которые показывает литература, а не откатываться к цифрам сорокалетней давности.

Рекомендации похожи на те, что дают после удаления зуба: холод в первые сутки, мягкая пища, без активных полосканий, аккуратная чистка в этой области. При боли — обезболивающее. Швы снимаю через 1–2 недели.

Если через год после операции появился свищ или боль — это признак того, что источник инфекции не был устранён полностью: негерметичная ретроградная пломба, трещина корня или пропущенный канал. В этом случае нужно обратиться к врачу, который делал операцию, либо к любому эндодонтисту-микрохирургу, сделать повторную КЛКТ и по её результатам решать — повторная операция или уже другие варианты, включая удаление и имплантацию.