Чернышевская
На прием ко мне регулярно приходят пациенты с диабетом, которые годами наблюдаются у эндокринолога, тщательно считают углеводы и контролируют сахар глюкометром, но ни разу не были у пародонтолога. Логика понятна: диабет кажется главной проблемой, а дёсны, подумаешь, покровоточат и перестанут.
На практике всё наоборот. У пациента с диабетом воспаление десен развивается чаще, идёт тяжелее и само по себе мешает держать сахар под контролем. Это не два соседних диагноза, а один воспалительный процесс с двух сторон. Что такое пародонтит и почему он опасен — важно понимать каждому пациенту с диабетом, поскольку заболевание дёсен может влиять не только на состояние полости рта, но и на общий контроль заболевания. В этой статье объясняю, что именно происходит в тканях, что я вижу на приёме у диабетиков по сравнению с остальными пациентами, и почему санация пародонта, это не сопутствующая процедура, а часть управления диабетом наравне с препаратами.
Насколько чаще пародонтит встречается при диабете
У пациентов с плохо компенсированным диабетом риск развития пародонтита в 2–3 раза выше, чем у людей без диабета. Это устойчивая закономерность, которая повторяется в разных исследованиях и обзорах на протяжении многих лет. На приёме это видно без всякой статистики: у диабетика с нестабильным сахаром пародонтальные карманы глубже, кровоточивость выраженнее и костная ткань уходит быстрее, чем у пациента того же возраста без диабета при сопоставимой гигиене.
Что физически происходит с тканями при хронически высоком сахаре
Здесь работает сразу несколько параллельных процессов.
Гликирование белков
При длительно повышенном сахаре в тканях накапливаются конечные продукты гликирования, AGEs. Они садятся на рецепторы иммунных клеток и усиливают воспалительный ответ. На ту же бактериальную нагрузку в кармане организм диабетика реагирует сильнее и разрушительнее, чем организм без диабета.
Нарушение работы иммунных клеток
Макрофаги и нейтрофилы должны первыми сдерживать бактерии в пародонтальном кармане. При диабете их реакция на инфекцию слабее, а заживление тканей после этой реакции идёт хуже.
Микроангиопатия
Те же сосудистые изменения, что при диабетической ретинопатии или нефропатии, происходят и в дёснах: стенки мелких сосудов утолщаются, микроциркуляция ухудшается. Ткани хуже получают кислород и питательные вещества, поэтому восстановление после воспаления замедляется.
Сдвиг микрофлоры кармана
Состав бактерий в пародонтальных карманах у диабетиков статистически отличается от недиабетиков, чаще в сторону более патогенных видов. Повышенный уровень глюкозы в десневой жидкости дополнительно питает бактериальный рост.
Почему пародонтит у диабетиков прогрессирует быстрее
Совокупность этих процессов дает клинический результат: та же бактериальная биопленка вызывает у диабетика более выраженное разрушение тканей за то же время. При сопоставимой гигиене течение агрессивнее. На приёме это выражается в том, что при повторном осмотре через несколько месяцев у пациента с нестабильным диабетом я вижу прирост глубины карманов и убыль кости там, где у пациента без диабета динамика была бы намного медленнее.
Заживает ли ткань хуже после чистки и операции
Да. Из-за микроангиопатии и измененного иммунного ответа заживление после профессиональной чистки, кюретажа или любой хирургии у некомпенсированного диабетика идет медленнее и с более высоким риском осложнений. Именно поэтому при плановом хирургическом лечении пародонтита я сначала оцениваю степень компенсации диабета и не начинаю с операции.
Важен тип диабета или уровень компенсации
Клинически решающий фактор, это не тип диабета, а степень компенсации, то есть уровень гликированного гемоглобина, HbA1c. Хорошо контролируемый диабет первого или второго типа даёт значительно меньше пародонтологических проблем, чем плохо контролируемый диабет любого типа. На приёме я вижу пациентов с диабетом первого типа, у которых дёсны в отличном состоянии, потому что сахар годами держится в целевом диапазоне, и пациентов с диабетом второго типа с тяжелым пародонтитом на фоне хронически повышенного HbA1c.
Обратная связь: почему пародонтит ухудшает контроль сахара
Хроническое воспаление в пародонте, это постоянный источник провоспалительных медиаторов в кровотоке: C-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа. Эти же медиаторы участвуют в развитии инсулинорезистентности, то есть клетки хуже реагируют на инсулин. Дополнительно бактерии и продукты их жизнедеятельности из пародонтальных карманов периодически попадают в кровоток, транзиторная бактериемия, поддерживая системное воспаление.
Стоит добавить, что пародонтит также связан с течением беременности, повышая риски гестационных осложнений. Поэтому нелеченый пародонтит физиологически мешает держать сахар под контролем, а не просто существует рядом с диабетом.
Что происходит с сахаром после лечения пародонтита
У пациентов с диабетом после санации пародонта сахар обычно легче поддается контролю. Это подтверждено на уровне метаанализов (это высшая степень доказательности в доказательной медицине). Систематический обзор и метаанализ Teeuw и соавторов (Diabetes Care, 2010) показал снижение HbA1c в среднем на 0,4 процентных пункта после пародонтологического лечения, это сопоставимо с эффектом добавления второго сахароснижающего препарата у части пациентов. Кохрейновский обзор Simpson и соавторов (2022) подтвердил улучшение HbA1c через 3–4 месяца после лечения при умеренной достоверности доказательств, хотя на более длинных сроках, 6–12 месяцев, эффект менее устойчив, но направление сохраняется.
Здесь важно быть честной: пародонтологическое лечение не заменяет терапию у эндокринолога. Это дополняющий эффект, а не замещающий. Я не обещаю пациенту, что чистка карманов снимет диабет с контроля, но объясняю, что убрать источник хронического воспаления, это разумный и доказанный шаг в общей стратегии лечения диабета. Методы лечения пародонтита зависят от стадии заболевания, глубины пародонтальных карманов, степени разрушения тканей и общего состояния пациента.
Какой HbA1c безопасен для активного пародонтологического лечения
Ориентир, HbA1c выше 7% я рассматриваю как повод сначала стабилизировать диабет совместно с эндокринологом, прежде чем начинать активное хирургическое лечение. Нехирургическая гигиена, снятие над- и поддесневых отложений, мотивация к домашнему уходу, можно и нужно вести параллельно, независимо от уровня компенсации. А вот лоскутные операции и костную регенерацию у пациента с некомпенсированным диабетом я откладываю до стабилизации сахара, потому что риск осложнений и плохого заживления слишком высок.
Как часто проверять десны при диабете
Международный консенсус-отчёт Международной диабетической федерации и Европейской федерации пародонтологии (Sanz и соавторы, 2018) прямо рекомендует пациентам с диабетом регулярный пародонтологический осмотр вне зависимости от жалоб. Причина проста: ранние стадии пародонтита часто протекают бессимптомно, а у диабетиков прогрессируют быстрее, чем у остальных. Я рекомендую пациентам с диабетом проходить пародонтологический осмотр не реже раза в полгода, а при нестабильном сахаре или уже диагностированном пародонтите, каждые 3 месяца.
Если кажется, что дёсны, это мелочь по сравнению с контролем сахара
Ключевая мысль, которую консенсус IDF и EFP формулирует прямо: пародонтит и диабет, это не два независимых диагноза, а две стороны одного воспалительного процесса, которые усиливают друг друга по кругу. Лечение дёсен не идёт "заодно, раз уж пришёл на приём". Это часть управления диабетом наравне с диетой и препаратами. Если пациент с диабетом откладывает визит к пародонтологу, он одновременно откладывает и часть работы над собственным сахаром.
Как я работаю с пациентами-диабетиками в PerfectSmile
На первичном приёме я оцениваю не только состояние дёсен, но и спрашиваю о типе диабета, длительности заболевания и, по возможности, о свежем показателе HbA1c. Если данных нет, прошу принести результат анализа или получить его у эндокринолога перед активным лечением. Нехирургическую санацию, снятие зубных отложений и обучение гигиене, провожу вне зависимости от уровня компенсации, потому что откладывать её вредно в любом случае. Хирургические этапы планирую только после стабилизации диабета совместно с лечащим эндокринологом пациента. При нестабильном диабете интервалы поддерживающей терапии сокращаю до одного раза в 3 месяца вместо стандартных 6.
Стоимость
Стоимость лечения пародонтита у пациента с диабетом зависит от глубины карманов, объема поражения и того, потребуется ли только нехирургическая санация или дополнительно хирургический этап после стабилизации сахара. Точную смету называю после диагностики: пародонтальной карты, зондирования и оценки рентгенограмм.
Стоимость консультации пародонтолога в Санкт-Петербурге можно узнать на приеме или по телефону клиники, у нас она составляет 1900 рублей.
