Чернышевская
Ко мне нередко приходят пациенты с жалобой: «Кариеса нет, чищу хорошо — но зубы становятся чувствительными и будто короче». При осмотре вижу гладкие, «выглаженные» поверхности, потерю объёма, иногда — чашеобразные углубления на эмали. Это эрозия. Не бактериальный процесс, а химическое растворение эмали под действием кислот — без налёта, без инфекции, без кариозной полости.
Эрозия коварна тем, что выглядит безобидно на ранних стадиях. Пациент замечает изменения, когда потеряно уже значительное количество ткани. Эмаль не восстанавливается — поэтому важно остановить процесс до того, как дентин обнажится полностью.
Биохимия процесса: при каком pH растворяется эмаль
Эмаль зуба состоит преимущественно из гидроксиапатита — минерального соединения кальция и фосфата. Это твёрдая структура, но кислотостойкость у неё ограниченная. При снижении pH ниже 5.5 начинается деминерализация: ионы кальция выходят из кристаллической решётки, поверхность размягчается.
В норме слюна буферизует кислоту — содержит бикарбонат, кальций и фосфат, которые нейтрализуют кислотную атаку и частично восстанавливают минералы. Но слюна справляется только с краткосрочными атаками. Если кислота поступает часто или постоянно (рефлюкс, частые кислые напитки, хроническая рвота), буферная ёмкость слюны исчерпывается — и деминерализация идёт быстрее, чем реминерализация.
Ключевое отличие от кариеса: при эрозии нет бактериального очага, нет мягкого размягчённого дна полости, нет точки поражения. Эрозия равномерно снимает слой за слоем с больших участков поверхности.
Внешние и внутренние источники кислоты
Внешние источники — это всё, что мы едим и пьём с кислым pH. Газированные напитки (pH 2.5–3.5), цитрусовые соки, яблочный уксус, спортивные и энергетические напитки, вино. Даже «здоровые» смузи с лимоном или имбирём дают кислотную атаку при частом употреблении.
Внутренние источники — желудочная кислота, попадающая в полость рта. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), даже бессимптомная — один из главных факторов эрозии у взрослых. Частая рвота (в том числе при булимии) — высококонцентрированная соляная кислота, pH около 1.5.
Комбинация двух источников резко ускоряет потерю эмали. Пациент с ГЭРБ, который ещё и запивает изжогу газировкой, теряет эмаль в разы быстрее.
Как отличить эрозию от кариеса и стираемости
Три состояния выглядят похоже, но лечатся принципиально по-разному.
Кариес даёт локальный очаг с мягким размягчённым дном. Поверхность шероховатая, пятно окрашивается кариес-детектором, есть реакция на температуру. Эрозия — это гладкие, блестящие, «выглаженные» поверхности без чёткого очага. Кариес-детектор не окрашивает. Нет мягкого дна.
Стираемость (атриция) возникает от прямого контакта зубов — бруксизм, неправильный прикус. Поражаются режущие края и жевательные бугры — именно там, где зубы соприкасаются. При эрозии поражение на вестибулярных (передних) поверхностях и там, куда попадает кислота — а не там, где есть контакт.
На практике эти состояния часто сочетаются. Пациент с бруксизмом и ГЭРБ будет терять зубную ткань и от стираемости, и от эрозии одновременно. Разграничить важно, потому что одно требует каппы и работы с ЖКТ, другое — только каппы.
Клинические признаки, по которым я диагностирую эрозию
❌ Первое, что вижу — изменение формы и рельефа. На передних зубах вестибулярная поверхность становится гладкой и блестящей, исчезают естественные рёбра эмали, зуб «выглаживается». На жевательных зубах возникают чашеобразные углубления внутри бугров — неглубокие, с ровным гладким дном.
❌ Второй признак — истончение режущего края у передних зубов. Режущий край становится полупрозрачным, иногда просвечивает дентин через тонкую оставшуюся эмаль.
❌ Третий — повышенная чувствительность. Пациент реагирует на холодное, кислое, иногда на сладкое. Это сигнал, что дентин уже близко или открыт.
При осмотре я делаю фотофиксацию и сравниваю через 6 месяцев — это единственный способ объективно оценить, прогрессирует ли процесс. Часто направляю к гастроэнтерологу: без лечения ГЭРБ любое восстановление зубов будет временным.
Как остановить эрозию и восстановить форму
Первый шаг — устранить источник кислоты. Если это ГЭРБ — лечение у гастроэнтеролога. Если это питание — коррекция диеты. Без этого шага лечить зубы бессмысленно: любая реставрация будет разрушаться так же, как разрушалась эмаль.
Второй шаг — реминерализация. Эмаль не регенерирует, но поверхностный размягчённый слой можно частично укрепить фторидами и кальций-фосфатными препаратами. Фторид кальция образует защитную плёнку, которая снижает растворимость эмали. Аминофторид (олафлур) работает лучше обычного фторида натрия при кислотной среде.
Важное правило, которое я всегда объясняю: после кислотной атаки (газировка, рвота, рефлюкс) нельзя сразу чистить зубы щёткой. Эмаль в этот момент размягчена — механическая нагрузка ускоряет потерю ткани. Правильно: прополоскать рот водой или раствором соды, подождать 30–40 минут, потом чистить.
Третий шаг — реставрация при значительной потере объёма. Если дентин открыт или форма зуба существенно изменилась — нужно восстановление. Для небольших дефектов подходит прямая реставрация композитом. При значительных потерях — виниры или коронки.
Выбор пасты и домашний уход при эрозии
При эрозии важно не навредить дополнительно. Абразивные «отбеливающие» пасты с высоким показателем RDA (выше 70–80) ускоряют потерю оставшейся эмали. Я рекомендую пасты с низким абразивным индексом и активными реминерализующими компонентами: гидроксиапатит (встраивается в кристаллическую решётку эмали), аминофторид, кальций-фосфатные комплексы.
Щётку — мягкую или ультрамягкую. Давление на щётку — минимальное. Лучше электрическая с датчиком давления.
Кислые напитки — через трубочку, чтобы кислота меньше контактировала с зубами. После — прополоскать водой. Через 30 минут — чистка.
Когда нужны реставрации и что выбрать
Граница между «наблюдаем» и «восстанавливаем» — когда потеря ткани начинает влиять на функцию или когда дентин открыт. Открытый дентин — это и болевые ощущения, и риск быстрого вторичного поражения.
При небольших дефектах на передних зубах — прямая реставрация послойным композитом. Техника та же, что при восстановлении после скола: имитация слоёв, подбор оттенка, изоляция.
При значительной потере объёма — я вместе с ортопедом обсуждаем виниры или коронки. Керамика при эрозии более устойчива: её поверхность не размягчается кислотой так же, как поверхность дентина или некоторых типов композита.
Всегда предупреждаю: реставрация без устранения причины эрозии — временное решение. Через несколько лет кислота «съест» и новую работу.
