Анкета для пациентов перед приемом у стоматолога в PerfectSmile

1. Вы боитесь лечиться у стоматолога?

2. Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?

3. Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?

4. Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?

5. Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?

6.1. У вас есть удаленные зубы?

6.2. У вас есть зубы которые так и не прорезались?

7. Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят лиу Вас десны?

8. Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?

9. Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкуc во рту или запах?

10. Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонт (заболевание десен)?

11. Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?

12. Появлялась ли у вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)?

13. Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту?

14. Образовывались у вас новые кариозные полости за последние 3 года ?

15. Возникает у вас чувство недостаточной слюны во рту или испытываете вы трудности с проглатыванием пищи?

16. Вы чувствуете или видите ямки (впадины, углубления) на жевательной поверхности зубов?

17. При употреблении горячей, холодной, сладкой пищи испытываете вы зубную боль?

18. Есть ли у Вас бороздки или выемки на зубах возле десневого края?

19. Когда-нибудь у вас ломался или откалывался зуб, пломба?

20. Часто ли у Вас засревает пища между зубами?

21. Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)

22. При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?

23. Вы избегаете жевать жесткую пищу ( морковь, сухари, орехи)?

24. Ваши зубы изменились за последние 5 лет (стали короче, тоньше, истерлись)?

25. Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?

26. Вы замечаете, что у вас увеличиваются промежутки между зубами или зубы становятся более подвижными?

27. Замечаете ли вы, что не можете найти удобного положения при смыкании челюстей?

28. Прокладываете ли вы язык между зубами для более удобного положения нижней челюсти?

29. Есть ли у Вас вредные привычки - жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?

30. Вы стискиваете зубы днем?

31. У вас есть проблемы со сном ( т.е беспокойный сон)?

32. Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?

33. Вы хотите изменить внешний вид ваших зубов?

34. Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?

35. Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?

36. Вы когда-нибудь разочаровывались эстетическим результатом лечения зубов?

Анкета первичного приема